НОВОСТИ

09.09.16. Новый сайт ПГП на PGPALATA.RU >>

08.09.16. Павел Селуков: «Пермские котики станут жителями Европы» Подробнее >>

08.09.16. Пермяки продолжают оспаривать строительство высотки у Черняевского леса Подробнее >>

08.09.16. В Чусовом появятся 54 контейнера для сбора пластика Подробнее >>

08.09.16. Жителям Перми расскажут об управленческих технологиях и их применении в некоммерческом секторе Подробнее >>

08.09.16. Пермские общественные организации могут обновить состав Комиссии по землепользованию и застройке города Подробнее >>

07.09.16. Историческое общество намерено помочь пермяку, осуждённому за реабилитацию нацизма Подробнее >>

07.09.16. До открытия в Перми «Душевной больницы» для детей осталось чуть больше полугода Подробнее >>

06.09.16. В Перми на Парковом проспекте открылся новый общественный центр Подробнее >>

06.09.16. Павел Селуков: «Мой гепатит» Подробнее >>

Архив новостей

ПИШИТЕ НАМ

palata@pgpalata.org

Права человека: опыт и методики

ПРАВОЗАЩИТНЫЕ МЕТОДИКИ

Права пациентов

Бесплатная медицина в тупике деклараций

Доклад о соблюдении прав человека
в Пермской области в 2000 году

От редакции
Соотношение социалистических представлений о самоценности социальных гарантий государства и традиционно правозащитного понимания социальных прав как дополнительных гарантий защиты человеческого достоинства - одна из наиболее серьезных проблем в дискурсе о правах человека в России. Предлагаемые вниманию читателей доклада две статьи двух директоров двух правозащитных организаций, как нам кажется, представляют собой один из вариантов правозащитной точки зрения на "смысл, объем и полномочия" социальных прав в России.

В течение десятилетий в российском обществе укоренилась традиционная точка зрения, согласно которой медицинская помощь в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях (МУ) должна оказываться гражданам РФ только бесплатно, и лишь отдельные виды лечения могут предоставляться за наличные деньги. Согласно такому взгляду, любой намек на необходимость оплаты медицинской помощи до сих пор воспринимается обществом как попрание основных прав и свобод личности. При этом обычно приводятся ссылки на 41-ю статью конституции, согласно которой, "у нас всем людям государством гарантируется бесплатная медицинская помощь".

Данный подход является в корне неверным и не соответствующим даже современному "ущербному" медицинскому законодательству. В этой связи считаю необходимым представить нестандартный взгляд на данную проблему и посмотреть на, казалось бы, давно устоявшиеся вещи с иной позиции. Кроме этого, полагаю, что анализ различных точек зрения позволит вскрыть более существенный пласт нарушений гражданских прав, нежели многолетнее муссирование узкого вопроса о взимании врачами платы за "бесплатные" медицинские услуги.

На сегодняшний день существует довольно много российских и региональных нормативно-правовых актов, регламентирующих вопрос платности/бесплатности медицинской помощи в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях Пермской области. Наибольшее значение имеют следующие законы и подзаконные акты по данному вопросу:

1. Конституция РФ (ст. 41);

2. Закон РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан";

3. Постановление Правительства РФ от 11.09.98 № 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью";

4. Решение Законодательного собрания Пермской области от 18.06.98 № 155 "О программе государственных гарантий по обеспечению населения Пермской области медицинской помощью";

5. Приказ МЗРФ от 09.10.98 № 302 и Федерального фонда ОМС от 09.10.98 № 87 "О мерах по реализации Постановления Правительства РФ от 11.09.98 № 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью";

6. Приказ МЗРФ от 23.01.98 № 17 "О совершенствовании лекарственного обеспечения населения РФ";

7. Постановление главы г. Перми от 12.11.98 № 3012 "О создании координационного совета по реализации государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и реформированию здравоохранения";

8. Закон Пермской области от 07.07.98 № 144-8 "О лекарственном обеспечении населения на территории Пермской области";

9. Постановление губернатора Пермской области от 10.12.98 № 463 "О лекарственном обеспечении населения и учреждений здравоохранения";

10. Постановление правительства РФ от 13.01.96 № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями".

Вышеприведенные нормативно-правовые акты действительно содержат общее указание на бесплатность медицинской помощи в государственных МУ. Так, в ст. 20 Закона РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" прямо указано, что "Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования". В Федеральной и Пермской областной программе ОМС прямо указывается, что в рамках программы ОМС бесплатно предоставляются скорая, амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь. Следовательно, любое взимание денег должно автоматически трактоваться как прямое нарушение закона. Именно так и аргументируют свои доводы сторонники всеобще-бесплатного здравоохранения.

С другой стороны, существует Постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", которым допускается взимание денежных средств с населения в государственных МУ. Даже в самом Законе РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в той же 20-й и 40-й статьях прямо говорится о допустимости оплаты гражданами "за счет своих личных средств" каких-то "дополнительных медицинских услуг" (ст. 20), а также специализированной медицинской помощи (ст. 40)!

Как же согласуются эти две противоположные позиции в Российском законодательстве?

Наиболее разумным объяснением может быть то, что какие-то услуги оказываются только бесплатно, а за какие-то можно брать с граждан деньги.

При анализе федеральных и областных нормативных актов по данному вопросу мне не встретилось сколько-нибудь конкретного указания на то, какие услуги входят в Программу государственных гарантий бесплатной помощи, а какие - нет. Исходя из текста Программ, решение вопроса о том, какие услуги оказывать бесплатно, а какие платно полностью переложено на ответственность муниципальных образований, чиновников здравоохранения и лечащих врачей. Следовательно, на сегодняшний день НЕ существует четких гарантий бесплатной медицинской помощи, оказываемой гражданам и оплаченной теми налоговыми отчислениями, которые собираются на медицину с каждого из нас.

Именно эта неопределенность порождает ситуацию, когда лечащий врач, берущий деньги с пациента, например, за стационарную медицинскую помощь, может быть представлен с одинаковым успехом и как злостный нарушитель закона, и как порядочный законопослушный гражданин.

В Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью буквально записано, что гражданам РФ бесплатно предоставляются скорая медицинская, амбулаторно-поликлиническая помощь и стационарная медицинская помощь - без каких-либо исключений. Значит, любая копейка, заплаченная гражданином за данные виды лечения, должна расцениваться как нарушение закона. С другой стороны, нигде не указано, где проходит граница платного медицинского обслуживания.

Поддержание этого перманентного социального конфликта изначально заложено в нынешнем медицинском законодательстве, составленном во времена перестройки и не дающем регламентацию основных вопросов современной медицинской практики.

Авторы подобных "законов" изначально, заведомо обрекают всю отрасль здравоохранения в РФ на полную неразбериху, тотальное нарушение законов и, как естественный результат - всеобщее нарушение прав человека в медицинской сфере. Складывается впечатление, что чиновники, делающие "политику" в здравоохранении, никогда не слышали об основном законе экономики - "законе объективного несоответствия между неограниченными потребностями человека и ограниченными ресурсами планеты". Никогда нельзя полностью удовлетворить потребности пациента в медицинской помощи, поэтому бесплатный объем этой помощи должен быть строжайшим образом регламентирован!

Декларировать бесплатную медицинскую помощь без четкого указания того, что конкретно гарантируется населению бесплатно, все равно, что обещать "всем голодным дать еды…". Но ведь еда может быть разной - и похлебкой с сухарем, и икрой с маслом. Вот с этих "вариантов" и начинаются злоупотребления. В отсутствии конкретного "меню" можно дать голодному человеку либо весь ассортимент продуктов, либо похлебку с сухарем, либо только один сухарь - во всех случаях формально закон будет соблюден, и одновременно нарушен, поскольку всех деликатесов на этом "столе" все равно не предусмотреть.

Есть только один адекватный регулятор данного процесса - это финансовые возможности "кухни". А до тех пор, когда с "голодных будут сдирать последнюю копейку в общий котел" в виде налогов, публично обещая всем и каждому забесплатно икру с маслом, а фактически давая "сухари с водой", обществу не избавиться от благодатной почвы для беззакония на ниве любых бесплатных услуг, в первую очередь, медицинских.

Возвращаясь к вопросу о так называемой "бесплатной" медицинской помощи следует помнить, что с того дня, когда Адам и Ева покинули Эдемский сад, для человека ничего бесплатного на Земле не существует. Так называемая "бесплатная медицинская помощь" оказывается не государством, а оплачивается нашими же деньгами, принудительно изъятыми государством в виде налоговых взносов. Поэтому НЕ государство оказывает нам "бесплатные" медицинские услуги, а мы сами отдаем свои налоги на медицину, которые совершенно немыслимыми путями используются помимо нашей воли. Вот в чем кроется истинная сущность "бесплатного" государственного здравоохранения.

В этой связи глубоко убежден, что реальное нарушение прав человека заключается не в повсеместном введении платных медицинских услуг, а как раз наоборот, в отчаянном стремлении отдельных ведомств, партий, профсоюзов всеми путями сохранить в нашей стране преобладающую бесплатную медицину.

Помимо того факта, что нашими налоговыми деньгами распоряжаются незнакомые нам люди, бесплатная медицина содержит в себе еще одно социальное зло. Известно, что с каждого человека на "бесплатную" медицину собирается одинаковое количество налоговых взносов, пропорционально его заработку. В то же время, качество и объем медицинской помощи, которую могут получить жители разных районов нашей страны за уплаченные ими налоги не может быть в принципе даже приблизительно одинаковым. Более того, объем получаемых социальных благ резко отличается в городской и сельской местности, поэтому можно с уверенностью сказать, что работающий житель отдаленной деревни оплачивает своими налогами медицинские услуги, оказываемые горожанам бесплатно в элитных больницах больших городов.

Исходя из этого, глубоко убежден, что бесплатное здравоохранение - это вопиющее проявление социальной несправедливости, столь сильно укоренившееся в нашей стране.

Кому выгодно сохранение такого положения дел, когда 98% медицинских услуг являются у нас "бесплатными".

Давайте проведем опрос общественного мнения со следующим вопросами: кому бы Вы предпочли отдавать свои ежемесячные "медицинские" налоги:

государственному чиновнику, который ими распоряжается, неизвестно как и независимо от Вашего желания;

непосредственно тому врачу, которому Вы как пациент доверяете и именно в то лечебное учреждение, где бы Вы хотели лечиться в случае заболевания;

в солидную страховую компанию для личного медицинского страхования?

Убежден, что ответ будет совсем не в пользу первого варианта. Так почему же мы с таким усердием отстаиваем отсталую порочную систему "бесплатного" здравоохранения, не давая гражданину САМОМУ распорядиться СВОИМИ деньгами!

Теперь задайте себе вопрос и ответьте на него: кому выгодно существующее положение дел в Российском здравоохранении?

Перевод на платное медицинское обслуживание (в том числе добровольное медицинское страхование) предопределен не только экономическими условиями - вследствие недостатка средств на здравоохранение. Этот процесс имеет самую серьезную законодательную основу. Я имею в виду нормативно-правовой акт высшей юридической силы - Конституцию РФ. Именно в Конституции, в 41-й статье, на которую так любят ссылаться сторонники всеобще-бесплатной медицины, содержится правовая норма, юридически предопределяющая развитие не только частного здравоохранения, но и перевод государственных медицинских учреждений на платную основу:

"1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений".

Именно в конце данного пункта дается ответ, на какие деньги оказывается у нас в стране так называемая "бесплатная" медицинская помощь. Исходя из этого, "бесплатной" должна быть лишь та медицинская помощь, на которую хватает средств бюджета, страховых взносов и других поступлений.

А что делать, если указанных источников недостаточно для оказания "бесплатной" медицинской помощи?

Здесь возможны только 2 варианта:
- либо не оказывать медицинскую помощь больным;
- либо сами больные-потребители медицинских услуг оплатят необходимую им помощь.

Третьего варианта не существует.

Таким образом, по Конституции, бесплатной медицинская помощь может быть только в том размере, на который достаточно средств бюджета, страховых взносов и других поступлений. При этом в Конституции не содержится какого-либо запрета на введение платных медицинских услуг.

В то же время, иные нормативные акты по непонятным причинам содержат изначально невыполнимые лозунги о всеобщей полной бесплатной медицинской помощи, превращая их в неосуществимую утопию.

А как же быть с нищими, бомжами и совсем социально незащищенными гражданами. Вот для таких категорий граждан и нужно уплачивать государству наши налоги именно в этой ограниченной части.

Но когда государство отбирает налоги у работоспособных граждан, лицемерно обещая, что они-де вернутся к ним в виде бесплатной медицинской помощи, а потом оказывается несостоятельным предоставить эту помощь, да еще и запрещает платные медицинские услуги, то именно это является самым грозным и значимым нарушением прав человека, которое пока не всеми осознается.

Проблему платности медицинских услуг, включенных в гарантированный перечень "бесплатной медицинской помощи", можно рассмотреть и в другой плоскости. Все ли имеющиеся средства здравоохранения используются по их целевому назначению, нет ли здесь злоупотреблений, когда некоторые больницы, прикрываясь общей нищетой, требуют с больных оплату и за те виды услуг, на которые государственных средств все-таки хватает. Проще говоря, надо выявить случаи, когда больница имеет финансирование, например, на 20%, а объем бесплатной медицинской помощи в ней составляет всего лишь 10%. Да, действительно, такой факт является грубым нарушением государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Но чтобы выявить такое нарушение и аргументированно его доказать, нужно было бы направлять в каждую больницу отряды налоговых инспекторов, специалистов КРУ, общественных контролеров и иных "компетентных органов".

Парадокс заключается в том, что по современному медицинскому законодательству каждая копейка, взятая с пациента за обычную медицинскую услугу в государственном лечебном учреждении, уже является поводом к наказанию. С другой стороны, это же самое законодательство вполне допускает взимание платы за те медицинские услуги, которые являются дополнительными к гарантированному объему, либо за те, на которые не хватает средств бюджета и страховых взносов. Как в условиях правового противоречия четко разделить все эти медицинские услуги. Поэтому при отсутствии детальной юридической регламентации искать нарушения в платности медицинских услуг это все равно, что гоняться за призраком.

Несмотря на это, считаю недопустимым "опускать руки" и ждать "у моря погоды" - когда, наконец, у нас в стране примут нормальные законы по здравоохранению. Поэтому ПМПЦ проводит работу по 2 направлениям:

- выявление случаев грубого, явного нарушения прав граждан по разбираемой проблеме;
- подготовка рекомендаций для новых законов и подзаконных актов, касающихся защиты прав пациентов.

Проблема неправомерного взимания денежных средств реально существует и ее необходимо решать, в первую очередь, для защиты наименее защищенных слоев населения. Для этого, на мой взгляд, существуют 2 подхода:

- анкетирование пациентов в лечебных учреждениях;
- опубликование телефона доверия для сообщений о подобных фактах.

Анкетирование пациентов является малоэффективным и довольно затратным способом.

Внедрение телефона доверия - наиболее рациональный подход к данной проблеме, поскольку многие пациенты не готовы открыто заявить о подобных фактах, а, имея номер телефона доверия, каждый может легко им воспользоваться. Считаю целесообразным выявлять такие факты с помощью медицинских страховых компаний, поскольку у каждого гражданина на медицинском полисе указан телефон его страховой компании, который может выполнять функцию "телефона доверия", а кроме этого, страховым компаниям проще решить вопрос о возмещении затраченной пациентом денежной суммы, поскольку каждая страховая компания имеет прямой договор с медицинскими учреждениями и может повлиять на удержание данной суммы из бюджета лечебного учреждения при подтверждении факта неправомерного взимания денежных средств.

Директор Пермского медицинского правозащитного центра,
к.м.н. Е.В. Козьминых